등록포기 및 환불 청구서

(2015학년도)

담당(학과확인)	입시홍보처장

모집시기	수시1차( ) 수시2차( ) 정시1차( ) 정시2차( )
학 과 명	과(계열)		수험번호
성 명			주민등록번호
연 락 처	본 인			보호자

포기구분	□ 예치금 포기자 / □ 본등록 포기자
포기사유	타대학합격	대학(교) 학과
	기타사유
환불계좌	은행명		계좌번호
	예금주		예금주와의 관계		본인, 부, 모, 기타( ）
등록방법	한국장학재단 학자금 대출 ( ) / 송금 및 직접(은행창구)납부( )
위와 같이 귀 대학의 입학을 포기하고자 합니다. 년 월 일 본 인 : (서명 또는 날인) 보 호 자 : (서명 또는 날인) 선린대학교 총장 귀하
▮첨부서류 : 통장사본, 예금주가 보호자일 경우 신분증 사본 추가 ▮입시홍보처_TEL.054)260-5555 / FAX.054)262-3704