농어촌출신자 전형 지원자격 및 재학사실 확인서

수험번호

지원학과

계열/학과

성    명

생년월일

년       월      일생

지원자격

확인

지원 유형

지  원  자  격

□유형

(   )

학생 본인이 농어촌 소재지 중학교(3년), 고등학교(3년)의 6년 교육과정을 이수하고, 본인 및 부모가 농어촌지역에 중학교(3년), 고등학교(3년)의 6년간 거주한 자

□유형

(   )

학생 본인만 농어촌 소재지 초등학교(6년), 중학교(3년), 고등학교(3년)의 12년 교육과정을 이수하고, 본인이 농어촌에서 12년간 거주한 자

재학사실

학   교   명

소   재   지

재   학   기   간

①           고등학교

도       군(시)        읍(면)

년    월 ~      년    월

②             중학교

도       군(시)        읍(면)

년    월 ~      년    월

③           초등학교

도       군(시)        읍(면)

년    월 ~      년    월

※ 작성방법 : □유형 ①②작성 / □유형 ①②③작성

거주사실

구      분

소   재   지

거   주   기   간

① 지원자

도       군(시)        읍(면)

년    월 ~      년    월

도       군(시)        읍(면)

년    월 ~      년    월

도       군(시)        읍(면)

년    월 ~      년    월

② 부

도       군(시)        읍(면)

년    월 ~      년    월

도       군(시)        읍(면)

년    월 ~      년    월

도       군(시)        읍(면)

년    월 ~      년    월

③ 모

도       군(시)        읍(면)

년    월 ~      년    월

도       군(시)        읍(면)

년    월 ~      년    월

도       군(시)        읍(면)

년    월 ~      년    월

※ 작성방법 : □유형 ①②③작성 / □유형 ①작성

위 내용은 사실과 다름이 없으며 농어촌출신자 전형 지원자격을 갖추었음을 확인합니다. 합격 후

서류 등의 사실이 허위로 판명되는 경우 입학무효(취소)처리 등 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

□ 제출서류

□유형	□유형
- 중·고등학교 학교생활기록부 각 1부 - 학생 및 부모의 주민등록초본 각 1부 (최근 1개월 이내 발급, 주소 이전 전체가 기재된 것) - 가족관계증명서 1부 (이혼가정의 경우 부 또는 모의 혼인관계증명서, 지원자 본인의 기본 증명서 추가 제출)	- 초·중·고등학교 학교생활기록부 각 1부 - 학생 주민등록초본 각 1부 (최근 1개월 이내 발급, 주소 이전 전체가 기재된 것)

년      월       일

지원자 :                      (인)

선린대학교 총장 귀하